Votre niveau de dépendance à la Nicotine

1. Combien de temps après le réveil fumez-vous votre première cigarette ? Dans les 5 minutes
   6 – 30 minutes
   31 – 60 minutes
   Plus de 60 minutes


2. Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits où cela est interdit (au bureau ou au cinéma)? Oui
   Non


3. Quelle cigarette de la journée trouvez-vous la plus indispensable ? La première du matin
   Une autre


4. Fumez-vous de façon plus rapprochée dans les 3 premières heures après le réveil que pendant le reste de la journée ? Oui
   Non


5. Fumez-vous autant si vous êtes malade ou si vous avez un mal de gorge, un rhume ou de la toux? Oui
   Non

6. Combien de cigarettes fumez-vous ou avez-vous fumées les jours où vous avez fumé?   Sélectionner 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100+  
   
   
7. Êtes-vous un homme ou une femme ?homme
   femme  
8. Dans quel pays habitez-vous ?  -------- United States Canada United Kingdom Afghanistan Albania Algeria Angola Argentina Armenia Australia Austria Azerbaijan Bahrain Bangladesh Belgium Belize Benin Bolivia Bosnia Hercegov Botswana Brazil Bulgaria Burkina Faso Byelorussia Cameroon Chad Chile China Columbia Congo Croatia Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Ecuador Egypt Estonia Ethiopia Fiji Finland France French Guiana Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Greece Guatamala Guinea Guinea-Bissau Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonisia Iran Iraq Ireland Israel Italy Ivory Coast Japan Jordan Kenya Kuwait Latvia Lebanon Liberia Libya Lithuania Luxembourg Madagascar Malawi Malaysia Mali Malta Martinique Mauritania Mexico Moldova Republi Morocco Mozambique Namibia Nepal Netherlands New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Norway Oman Pakistan Panama Paraguay Peru Philippines Poland Portugal Qatar Romania Russia Saudi Arabia Senegal Seychelles Sierra Leone Singapore Slovenia Somalia South Africa South Korea Spain Sri Lanka Sudan Sweden Switzerland Syria Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Togo Tunisia Turkey Turkmenistan Uganda Ukraine United Arab Emi Uruguay Uzbekistan Venezuela Viet Nam Yugoslavia Zaire Zambia Zimbabwe Other Country  
   
   
9. Quelle est votre tranche d’âge ?  Sélectionner < 18 19-24 25-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 70+  

Êtes-vous prêt à arrêter?

10. Quel degré de confiance avez-vous envers une éventuelle tentative d’arrêter de fumer au cours des deux prochains moins ?
    

    0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
    Pas confiant		peu confiant		confiant				raisonnablement confiant		extrêmement confiant

    
    
11. A ce stade, vous pourriez dire de vos AVANTAGES d’arrêter qu’ils sont...  Plus importants que vos DIFFICULTES pour arrêter
     Aussi importants que vos DIFFICULTES pour arrêter
     Moins importants que vos DIFFICULTES pour arrêter    
12. Avez-vous entrepris certaines petites initiatives en vue d’arrêter?  Oui
     Non
     J’ai déjà arrêté  
13. Quel est votre prénom (entrez votre pseudonyme ou votre alias si vous désirez garder l’anonymat) :